INFARTO DO MIOCÁRDIO

Por: Nino Severiano

Terminologia

Há diversos termos usados para designar o evento clínico que determina morte de um segmento do músculo cardíaco. Dentre os mais empregados, destacam-se: infarto ou enfarte. A palavra infarto é mais usada no Sul do Brasil e enfarte, nas outras regiões. Enfarto ou enfarte não são termos usados pelos médicos. Do ponto de vista da origem da palavra, infarto e enfarto significam inchaço, edema de uma área do corpo. Quem causa o edema é a morte do tecido. A palavra infarto, a nosso ver, expressa melhor os achados patológicos da área comprometida e a etimologia da palavra, daí, nossa preferência para seu emprego.

O que é?

O infarto do miocárdio faz parte de um grupo de doenças chamado doenças isquêmicas do coração, as quais têm como característica comum o fato do sangue não chegar ao músculo do coração. Este bloqueio à circulação sangüínea do coração pode ser causado por uma obstrução, como placas de ateroma (aterosclerose), um trombo (coágulo sangüíneo) ou espasmo das artérias do coração.

As doenças isquêmicas são as doenças cardíacas mais comuns, constituindo a primeira causa de morte nos Estados Unidos.

O infarto do miocárdio é caracterizado pela destruição do músculo do coração, causado em geral por depósitos de placas de ateroma nas artérias coronárias. Essas placas nada mais são do que o acúmulo de células dentro dos vasos sangüíneos, conseqüentes a lesões dos próprios vasos, bem como depósitos de gordura, que vão aumentando com o tempo, formando verdadeiras "rolhas" no interior das artérias do coração.

Quadro clínico

Embora quase sempre o infarto do miocárdio seja acompanhado de sintomas que chamam a atenção para um problema cardíaco, é possível que aconteça totalmente assintomático. Isto geralmente ocorre em pacientes diabéticos, ou que fazem uso de beta-bloqueadores, ou ainda no período pré e pós-operatório. O sintoma mais freqüente é a dor torácica persistente, de início súbito, de intensidade variável, localizada sobre a região inferior do esterno e abdome superior. A dor pode agravar continuamente, até se tornar quase insuportável. Pode surgir mesmo quando a pessoa está acordando ou fazendo bem pouco esforço. Pode irradiar-se para o ombro e braços, geralmente para o lado esquerdo. Em alguns casos irradia-se para a mandíbula e pescoço. É uma dor violenta, constritiva, de duração prolongada (mais de 30 minutos a algumas horas de duração), não é aliviada pelo repouso, ou pela nitroglicerina. A dor pode vir acompanhada de um aumento da freqüência respiratória, palidez, sudorese profusa, fria e pegajosa, tonteira e confusão mental. Pode haver, por um reflexo vagal, náuseas e vômitos. Ao exame, o paciente quase sempre apresenta ansioso, inquieto, movendo-se para encontrar uma posição confortável. A sensação de morte iminente é freqüente.

Diagnóstico

O diagnóstico se baseia na história da doença atual do paciente, no eletrocardiograma e nos níveis séricos das enzimas. O prognóstico vai depender da extensão da lesão miocárdica.

ELETROCARDIOGRAMA

É de grande valor para o diagnóstico do infarto do miocárdio: ele informa sobre sua localização, sua extensão e complicações associadas como bloqueio e arritmias. Apesar de que as arritmias podem ocorrer até dentro de um prazo de 24 hrs. Após o infarto.

Pacientes com dor torácica sugestiva de isquemia: risco de morte, baseada nos achados clínicos e no eletrocardiograma.

ALTO RISCO de morte ou IAM não fatal.

RISCO INTERMEDIÁRIO de morte ou IAM não fatal.

BAIXO RISCO de morte ou IAM não fatal.

Pelo menos um dos seguintes:

(0,85 a < 1,00)

Ø Dor prolongada que não cede no repouso

Ø Edema pulmonar

Ø B3 ou estertores

Ø Hipotensão com angina

Ø Alteração do ST > 1 mm

Nenhuma das características de alto risco mais um dos seguintes:

(0,15 a < 0,85)

Ø Angina prolongada mais sem dor no momento da avaliação

Ø Angina de repouso > 20 min ou aliviada com nitroglicerina

Ø Idade > 65 anos

Ø Alteração de onda T

Ø Presença de onda Q com ST ³ 1,0 mm

Nenhuma das características de alto ou Intermediário mais um dos seguintes:

(0,01 a 0,15)

Ø Angina, aumento na freqüência, severidade e duração

Ø Menor limiar de atividade para dor

Ø Início recente de angina > 2 sem até 2 meses

Ø ECG normal ou sem modificações

ENZIMAS PLASMÁTICAS

O infarto do miocárdio e a conseqüente morte celular levam à perda da integridade do sarcolema ocasionando a liberação de certas enzimas na corrente sangüínea. A passagem destas enzimas para o plasma sangüíneo nos fornece dados úteis para o diagnóstico de infarto, sua extensão e evolução.

A creatinoquinase (CK) com sua isoenzima (CK-MB) é considerado o indicador mais sensível e confiável de todas as enzimas cardíacas.

A CK-MB é a isoenzima encontrada unicamente nas células cardíacas, e só estará aumentada quando houver destruição destas células.

Sendo assim a CK-MB é o indicador mais específico para o diagnóstico de infarto do miocárdio.

A dor da angina

Na angina do peito, a dor é forte, em aperto ou em opressão, queimor, ardência ou peso. Localiza-se, geralmente, no centro do peito, atrás do osso, podendo irradiar-se para o braço esquerdo, braço direito, ambos os braços, para o pescoço, mandíbula e para as costas. Não raro, a dor começa nos braços, na região do estômago, no lado esquerdo, nas costas e, minutos após, pode se estender para o centro do peito. É geralmente provocada por esforços, emoções, podendo ocorrer também após refeições, em repouso ou durante o sono. Ela tende a aliviar em poucos minutos, cessada a causa desencadeante. A obtenção do alívio em poucos minutos com a colocação de um comprimido de nitrato debaixo da língua é uma das maneiras que se usa para caracterizar que a dor é devida à angina do peito. Diferencia-se de outras causas que determinam dores no peito por não se agravar com a respiração, com a tosse, com movimentos do tórax, por compressão no local ou por mudanças de posição do corpo.

A dor do infarto do miocárdio

No infarto do miocárdio a dor tem localização, caráter e irradiação semelhante às da angina do peito. Distingue-se dessa por surgir geralmente em repouso, por ser mais intensa e prolongada e por estar acompanhada de intenso mal-estar, sensação de morte iminente, suores frios e vômitos. É uma das dores mais fortes que existem. É muito intensa, quase incompatível com a vida: para a vida continuar, é preciso que a dor cesse.

Características da dor do iam

Localização

Tipo

Duração

Fatores Agravantes ou Atenuantes

Sintomas Associados

Retroesternal, pode irradiar-se para o pescoço, mandíbula, epigástrio, ombro, braço esquerdo.

Peso, compressão, queimação, constrição.

Início súbito, com 30 min. ou mais de duração, de intensidade variável.

Sem alívio.

Dispnéia, sudorese, fraqueza, náuseas, vômitos, ansiedade intensa.

Causas

IDADE

Vários fatores são responsáveis pelo infarto do miocárdio. Alguns são controláveis, outros – infelizmente – não. Sabemos que a incidência aumenta com a idade, principalmente depois dos 50 anos. Os homens são mais susceptíveis que as mulheres, sendo que aos 50 anos o homem tem 5 vezes mais chance de ter infarto que a mulher da mesma idade. Acredita-se que as mulheres tenham um efeito "protetor" devido à produção de hormônio (estrógeno), sendo que após a menopausa, devido à falta de produção desse hormônio, a incidência de infarto na mulher aumenta consideravelmente.

COLESTEROL

Um fator que influencia o infarto do miocárdio é o colesterol. Quanto maior a quantidade de colesterol no sangue, maior a incidência de infarto. São conhecidos 3 tipos de colesterol: o de baixa densidade (LDL), o de muito baixa densidade (VLDL) e o de alta densidade (HDL). Este último, conhecido como "bom colesterol", parece ter um efeito protetor para o infarto do miocárdio, sendo ideal mantê-lo em níveis altos no sangue. Já o LDL, conhecido como "mau colesterol", aumenta a chance de infartos quando existe em níveis altos.

Muitas vezes, a pessoa tem o colesterol alto por causa de doenças hereditárias (hipercolesterolemia familiar), que fazem com que o corpo não consiga produzir as enzimas necessárias para "dissolver" a gordura. São os casos em que vemos pessoas bem jovens tendo infarto. É importante detectar esses casos na família, pois quando essas doenças são tratadas precocemente, é possível evitar que essas pessoas sofram infarto.

DIABETES

O diabetes também é apontado como uma doença que aumenta o risco de infarto do miocárdio. Como o diabetes pode ser transmitido hereditariamente, mais uma vez é importante saber se você tem casos na família e detectar a doença precocemente.

PRESSÃO ARTERIAL E OBESIDADE

A pressão alta (hipertensão) também aumenta o risco de infarto do miocárdio, assim como a obesidade, fazendo o coração trabalhar mais, exigindo mais sangue.

FUMO

O fumo está intimamente relacionado com o infarto do miocárdio, sendo que os fumantes são 60% mais susceptíveis de sofrer infarto do miocárdio que os não-fumantes. O fumo causa não apenas a destruição de vasos do coração, como aumenta a chance de formar coágulos de sangue (trombose). Essa tendência a provocar coágulos piora ainda mais em mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais, principalmente entre os 30 e 40 anos de idade.

SEDENTARISMO e ESTRESSE

A inatividade física e o "stress" também desempenham um papel importante na produção do infarto do miocárdio.

Sintomas

O sintoma mais comum de um infarto é uma intensa dor no peito, geralmente com mais de 20 minutos de duração, que pode surgir mesmo quando a pessoa está acordando ou fazendo bem pouco esforço. Também é comum que a pessoa que está sofrendo um infarto apresente sudorese, náusea e vômito. O diagnóstico é confirmado pelo Eletrocardiograma, bem como pela dosagem de enzimas no sangue (CK e LDH), que se altera horas após o infarto.

Complicações

O que se teme mais depois do infarto do miocárdio são as complicações. As mais letais são as arritmias, que podem ocorrer dentro de um prazo de 24 horas após o infarto. Por isso, foram criadas as unidades de tratamento intensivo coronariano, onde o paciente recebe todos os cuidados necessários para detectar precocemente e tratar essas arritmias.

Tratamento

O tratamento do infarto do miocárdio se baseia no tratamento da dor, bem como das possíveis complicações. Alguns centros usam antiarrítmicos profilaticamente, mas seu uso é controverso. Outros centros usam agentes trombolíticos, que são drogas usadas para remover os trombos que estão interrompendo a chegada de sangue ao coração. Se o tratamento for instituído logo após o infarto, acredita-se que se possa reduzir drasticamente a lesão do músculo do coração. Também o uso de drogas que reduzem o uso de oxigênio pelo coração faz com que o músculo cardíaco sofra menos ísquemia (ausência de sangue).

Prevenção

O infarto do miocárdio, apesar de ser uma causa de morte bem freqüente, tem apresentado índices de mortalidade bem menores nos últimos anos, graças ao novo estilo de vida que muitas pessoas têm adotado. Conhecendo-se os fatores que contribuem para a ocorrência da doença, podemos reduzir ainda mais o índice de mortalidade. A dieta passou a ser a preocupação primordial no combate à doença, controlando-se a ingestão de colesterol e triglicérides. é usual fazer-se a dosagem dos mesmos no sangue a cada 5 anos, procurando mantê-los dentro do nível normal. Caso os níveis estejam elevados, pode-se iniciar um tratamento com dieta, ou mesmo com o uso de drogas que ajudam a baixar a concentração desses elementos no sangue, principalmente naquelas pessoas com hipercolesterolemia familiar citadas anteriormente.

O exercício físico tem um papel muito importante, não só para melhorar o condicionamento do corpo como para ajudar na manutenção do peso ideal. Recomenda-se andar pelo menos 3 vezes por semana, durante meia hora cada vez. Durante o exercício físico, o coração é obrigado a trabalhar mais, o que favorece a criação de uma circulação colateral, que pode ser a salvação quando alguma artéria importante do coração é bloqueada.

O hábito de fumar deve ser abandonado, não só para prevenir o infarto do miocárdio, como tantas outras doenças causadas pelo cigarro, como o câncer de pulmão, altamente letal. Reduzir a quantidade de nicotina ingerida, escolhendo-se um cigarro chamado "de baixo teor" não ajuda em nada.

O "stress" deve ser reduzido. Várias alternativas podem ser adotadas, como massagens, ioga, exercícios físicos em geral, esportes, meditação, etc. é importante destacar também que a hipertensão arterial muitas vezes é causada pelo "stress". Eliminando-se os fatores de tensão, a pressão sangüínea ficaria dentro do normal, reduzindo assim o risco do infarto do miocárdio.

Tratamento geral imediato

Quatro agentes são rotineiramente indicados para o tratamento de dor torácica isquêmicas, a menos que existam alergias ou contra-indicações:

Ø Oxigênio a 4 L/min – usar máscara ou catéter nasal;

Ø Nitroglicerina sublingual ou IV (se a PA sistólica for maior que 90 mmHg; Seguida por:

Ø Morfina IV – usar pequenas doses (1 a 3 mg) IV de sulfato de morfina, repetidas a cada 5 minutos de intervalo, conforme a necessidade, para os pacientes que não obtiverem alívio completo da dor com a nitroglicerina. A meperidina é uma alternativa aceitável. O alívio da dor é de alta prioridade;

Ø Aspirina VO – o uso rotineiro da aspirina (160 a 325 mg), é altamente recomendado para todos os pacientes com infarto (classe I), incluindo aqueles que recebem terapia trombolítica.

BIBLIOGRAFIA

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